پرسشنامه زیر دارای 119 سوال می باشد که با بله یا خیر به آن ها جواب دهید، سوالات بدون پاسخ به منزله پاسخ خیر تلقی میشود.
1) گفتارم بر درستی استوار است .
2) تلاش می کنم پوششم ( لباسم ) مانند افراد عادی باشد .
3) فروتنی سرلوحه رفتارم است .
4) می توانم به سادگی نگاهم را از زن ( مرد ) زیبایی بردارم .
5) در سختی و گرفتاری آنچنانم که دیگران در راحتی و خوشی .
6) از شوق رسیدن به بهشت آرزو دارم مرگم زودتر فرا رسد .
7) مرگ زود رس من موجب خواهد شد تا گناه کمتری مرتکب شوم .
8) گذشته از اعتقاد ، عملا" نیزنزد من هر چیز غیر خدا حقیر وناچیز است .
9) بهشت را می بینم .
10) بارها آتش دوزخ را احساس کرده ام .
11) کاستی هایم مرا اندوهگین می سازد .
12) کاستی های دیگران مرا اندوهگین می سازد .
13) بیم در دام شیطان افتادن برایم غم بزرگی است .
14) شرم به کسی نرسیده است .
15) بدنی لاغر و نحیف دارم .
16) دردنیا به آنچه می خواسته ام رسیده ام .
17) آسایش طولانی دنیای دیگر ، سختیهای این دنیا را برایم آسان می کند .
18) وجودم را از ناپاکی ها دور نگه داشته ام .
19) ترجیح می دهم با خداوند معامله کنم .
20) می توانم در مقابل روی آوردن دنیا مقاومت کنم .
21) می توانم خود را از قید وبندهای مسائل مادی رها کنم .
22) شبها برمی خیزم و به تلاوت قرآن می پردازم .
23) تامل واندیشه در قرآن مرا اندوهگین می سازد .
24) دردهای خود را با قرآن درمان می کنم .
25) آیات بشارت دهنده قرآن در من ایجادطمع می کند ، گویی که در جلوی دیدگا نم است .
26) با آیات عذاب در قرآن ، گویی شیون و فریاد جهنمیان در گوشم می پیچد .
27) شبها به سجده می روم و از خدا، گسستن بندهایم را می طلبم .
28) برد بار هستم .
29) پرهیزگار و متقی هستم .
30) مردم حق گویی و حق خواهی مرا نمی پسندند .
31) کارهای مفید وکوچک مرا خشنود نمی کند .
32) در زندگی کار ی مهم یا عمده انجام نداده ام .
33) در کارنامه اعمالم ، کار مفید و مطلوبی نمی بینم .
34) کارهای مهم وبر زمین مانده زیادی دارم .
35) از کارهای مفید ومطلوب غافل مانده ام .
36) نگران نتایج وحاصل کارهایم هستم .
37) کسانی هستند که مرا آنچنان خوب تعریف می کنند که نیستم .
38) آرزو دارم برتر از آن باشم که مرا تعریف می کنند .
39) آرزو دارم خداوند مرا به احترام نظر دیگران بخشد .
40) در دینم احساس قوت وپایداری می کنم .
41) گمان دارم که در ایمان به یقین رسیده باشم .
42) در دور اندیشی نرم هستم ( تند روی نمی کنم ) .
43) در کسب علم و دانش حریص هستم .
44) علم و دانشم را با صبر آمیخته کرده ام .
45) دانشم را به رخ دیگران نمی کشم .
46) اگر توانگر هم باشم ، میانه روی مرام من است .
47) حسرت عبادتی با خضوع در دلم هست
48) با سختی ها از کوره در نمی روم .
49) همین لقمه حلال ما را بس .
50) مدیون آنم که مرا با کلامی هدایت کند .
51) حتی در فقر نیز آراسته ام .
52) از طمع حذر کرده ام .
53) نگران آن هستم که اعمال نیکم با اعمال بد بعدی ازبین برود .
54) شبم را به شکر صبح می کنم .
55) وقتی می خوابم می ترسم که دیگر بیدار نشوم .
56) روزم با ذکر ویاد خدا می گذرد .
57) درهر صبح از آن که فرصتی برای جبران گذشته برایم ایجاد شده ، شادمانم .
58) بیم آن دارم که غفلت مرا دربر گیرد .
59) قوت دل و اتکاء درونی ام در چیزهایی است که کاستی نمی گیرند .
60) توانسته ام بر خواهشهای نفسانی ام غلبه کنم .
61) لطف و رحمت خدا دلشادم می کند .
62) بر آنچه از دست رفتنی است دل نمی بندم .
63) گفتارم با کردار یکی است .
64) آرزوهایم چنان اندک است که گویی به همه آنها رسیده ام .
65) لغزشهایم اندک است .
66) سراپا فروتن وخاضع هستم .
67) به آنچه دارم قانع هستم .
68) خوراکم اندک است .
69) در اجرای کارهایم سخت نمی گیرم .
70) گره های کارم به آسانی گشوده می شود .
71) می توانم دینم را محفوظ نگه دارم .
72) گویی شهوات در من مرده اند .
73) دیگران از گزند من در امان هستند .
74) می توانم بر خشمم غلبه کنم .
75) چنانم که دیگران گمان خیر از من دارند .
76) آنگاه که در میان نا آگاهانم ، آگاه محسوب می شوم .
77) درجمع آگاهان ، غافل به حساب نمی آیم .
78) کسی را که بر من ستم کند به سادگی می بخشم .
79) آن که مرا محروم کند به سادگی عطایش می کنم .
80) ناسزا نگفته ام .
81) پرداختن به منکرات از من بعید است .
82) به نرمی سخن می گویم .
83) به کسی که از من بریده است به سادگی می پیوندم .
84) کلامم تند و گزنده نیست .
85) از نظر مردم ، خیرم همواره در پیش رو است .
86) همواره رفتار خوب و مناسب از من سر می زند .
87) از نظر مردم ، شرم گم و نا پیداست .
88) در تنش ها دارای وقار هستم .
89) در ناگواریها صبور و بردبار هستم .
90) در خوشی ها شاکرم .
91) خوشی ها مرا از خود بیخود نمی کند .
92) بر کسی که به من ستم کند ، کینه نمی ورزم .
93) به آن که دوستم دارد ، خیانت و گناه نکرده ام .
94) قبل از آن که علیه من شاهدی بیاورند ، خود به آن اعتراف می کنم .
95) بیاد ندارم آنچه را که به من سپرده اند ضایع کرده باشم .
96) تذکرات را آویزه گوش می کنم .
97) از یادآوری و تذکر نمی رنجم .
98) کسی را با لقب زشت صدا نکرده ام .
99) خنده ام به قهقهه منتهی نشده است .
100) ترجیح می دهم پاسخ ستمی را به من کرده اند ، به خدا واگذار کنم .
101) خواسته های درونیم از من در رنج اند .
102) من از خواسته های درونیم در رنجم .
103) هرگز به همسایه ام زیانی نرسانده ام .
104) غم دیگران را غم خود می دانم .
105) درکارهای عبث و بیهوده وارد نشده ام .
106) می توانم خود را در مسیر صحیح و درست حفظ کنم .
107) می توانم در گفتگو ها ، سکوت اختیار کنم .
108) به واسطه مهار نفسم مردم از من در آسایشند .
109) برای مردم ، خودرا دچار سختی و مشقت می کنم .
110) اگر از فرد یا کسی دوری جویم ، فقط به دلیل پرهیز از خطا و گناه است .
111) ارتباطم با دوستان فقط بر اساس لطف و محبت است .
112) به دلیل آن که خود را برتر دیده ام ، از کسی دوری نجسته ام .
113) در دوستی مکر و خدعه نکرده ام .
114) شادی ام در چهره ام پیدا و اندوهم در قلبم پنهان است .
115) همواره در جستجوی هدایت هستم .
116) به یاد ندارم به کسی سرکوفت زده باشم .
117) چون رفتارم فوق روز مرگی است به ناروا به من نسبت جنون می دهند .
118) بارها دنیا آهنگ من کرده است اما نتوانسته شکارم کند .
119) دنیا کمند اسارتش را برگردنم انداخت ، ولی خود را رها ساختم .