خواهشمند است پس از خواندن هر سوال، درجه توافق خود را با کشیدن یک ضربدر روی شماره ای که با احساس شما بیشترین مطابقت را دارد ، در پاسخنامه مشخص کنید. درجه توافق به صورت نمرات زیر بیان می گردد.
1) کاملا موافقم 2) موافقم 3) مطمئن نیستم 4) مخالفم 5) کاملا مخالفم
1- وقتی فرزندم چیزی را می خواهد معمولا سعی می کنم که آن را به دست بیاورم.
2- فرزندم آنقدر فعال است که مرا به کلی درمانده کرده است.
3- فرزندم نامنظم به نظر می رسد و به سادگی حواسش پرت می شود.
4- نسبت به اغلب بچه های دیگر ، تمرکز و توجه برای فرزندم مشکل است.
5- فرزندم می تواند بیش از ده دقیقه خود را با یک اسباب بازی مشغول کند.
6- بیش از حد انتظار من حواس فرزندم پرت است.
7- فرزندم فعال تر از حد انتظار من است.
8- هنگام لباس پوشیدن یا حمام رفتن ، فرزندم مدام وول می زند و ایجاد ناراحتی می کند.
9- وقتی فرزندم چیزی می خواهد ، می توان به آسانی او را از آن منصرف کرد.
10- فرزندم کمتر کارهایی را انجام می دهد که بتواند مرا خوشحال کند.
11- بیشتر مواقع احساس می کنم که فرزندم دوستم دارد و دلش می خواهد پیش من باشد.
12- گاهی احساس می کنم که فرزندم دوستم ندارد و دلش نمی خواهد که پیش من باشد.
13- گشاده رویی فرزندم نسبت به من ، کمتر ازآن است که من انتظار دارم.
14- وقتی کارهایی را برای فرزندم انجام می دهم ، احساس می کنم که ارزش زیادی برای آنها قائل نیست.
15- کدامیک از جمله های زیر فرزند شما را بهتر توصیف می کند.
1) تقریبا همیشه دوست دارد با من بازی کند.
2) گاهی دوست دارد با من بازی کند.
3) برایش فرقی نمی کند که با من بازی کند.
4) معمولا دوست ندارد با من بازی کند.
5) تقریبا هرگز دوست ندارد با من بازی کند.
16- ناراحتی و گریه های فرزند من :
1) بسیار کمتر از آن که انتظار دارم.
2) کمتر از آن است که انتظار دارم.
3) تقریبا همان اندازه ای است که انتظار دارم.
4) بیش از آن است که انتظار دارم.
5) تقریبا دائمی است.
17- به نظر می رسد که ناراحتی و گریه فرزندم من ، از اغلب بچه های دیگر بیشتر است.
18- وقتی فرزندم بازی می کند اغلب لبخند نمی زند(نمی خندد).
19- وقتی از خواب بیدار می شود، معمولا بد خلق است.
20- احساس می کنم که فرزندم دمدمی مزاج است و به آسانی برافروخته می شود.
21- ظاهر فرزندم متفاوت از چیزی است که انتظار داشته ام و این مسئله گاهی مرا ناراحت می کند.
22- به نظر می رسد که فرزندم برخی از چیزهایی را که یاد گرفته فراموش می کند و دوباره کارهایی را انجام می دهد که مخصوص بچه های کم سن تر است.
23- بنظر می رسد که فرزندم بتواند با همان سرعتی یاد بگیرد که بیشتر بچه ها دیگر می توانند یاد بگیرند.
24- بنظر نمی رسد که فرزندم به اندازه بچه های دیگر بخندد.
25- تعداد بسیار کمی از کارهای فرزندم مرا نارحت می کند.
26- توانایی فرزندم در حد انتظار من نیست.
27- فرزندم در آغوش گرفتن و ناز و نوازش را زیاد دوست ندارد.
28- وقتی فرزندم را از بیمارستان به منزل آوردم تردید داشتم که توانایی مراقبت از او را داشته باشم.
29- والد بودن سخت تر از آن است که فکر می کردم.
30- وقتی از فرزندم مراقبت می کنم خود را تواناتر و بالا تر از هر چیز احساس می کنم.
31- نسبت به بیشتر بچه ها عادت به تغیرات در برنامه ها یا در منزل برای فرزندم سخت تر است.
32- وقتی چیزی را که دوست ندارد اتفاق می افتد ، عکس العملهای شدیدی از خود نشان دهد.
33- گذاشتن فرزندم با کسی دیگر در منزل معمولا مشکل است.
34- در برابر کوچکترین چیزها ، فرزندم به آسانی برافروخته می شود.
35- صداهای بلند و نور زیاد توجه فرزندم را به آسانی جلب می کنند و عکس العمل شدیدی را در او بوجود می آورند.
36- تنظیم برنامه خواب وغذای فرزندم سخت تر از آن بود که انتظار داشتم.
37- معمولا فرزندم مدتی از یک اسباب بازی جدید اجتناب می کند قبل از آنکه با آن بازی کند.
38- برای فرزندم بسیار سخت است و مدتها طول می کشد تا به چیزهای جدید عادت کند.
39- وقتی فرزندم با غریبه ها مواجه می شود احساس ناراحتی نمی کند.
40- وقتی برافروخته می شود :
1) به آسانی آرام می شود.
2) تقریبا آرام کردن او مشکل است.
3) ایجاد آرامش در او سخت تر از آن است که من انتظار دارم.
4) آرام کردن او بسیار مشکل است.
5) هیچ یک از کارهای من به آرام کردن او کمک نمی کند.
41- به این نتیجه رسیدم که وادار کردن یا منع کردن فرزندم از انجام کاری :
1)بسیار سخت تر از انتظار من است.
2) کمی سخت تر از حد انتظار من است.
3)تقریبا از اندازه انتظار من سخت تر است
4)کمی آسان تر از حد انتظار من است.
5) بسیار آسان تر از حد انتظار من است.
42- با دقت فکر کنید و تعداد کارهایی را که فرزندتان انجام می دهد و باعث ناراحتی شما می شود مشخص کنید مانند اتلاف وقت ، گوش ندادن به حرف ، بیش فعالی گریه ، مزاحمت ، دعوا ، نق زدن …..
1) 1 تا 3 مورد
2) 4 تا 5 مورد
3) 6 تا 7 مورد
4) 8 تا 9 مورد
5) 10 و بیشتر
43- گریه فرزندم معمولا :
1) کمتر از 2 دقیقه طول می کشد.
2) 2 تا 5 دقیقه طول می کشد.
3) 5 تا 10 دقیقه طول می کشد.
4) 10 تا 15 دقیقه طول می کشد.
5) بیش از 15 دقیقه طول می کشد.
44- بعضی از کارهای فرزندم به شدت مرا ناراحت می کند.
45- مشکلات مربوط به سلامت فرزندم ، بیش از حد انتظار من هستند.
46- هر اندازه فرزندم بزرگتر و مستقل تر می شود ، نگرانی من هم از اینکه آسیب ببیند یا دچار ناراحتی شود ، افزایش می یابد.
47- بزرگ شدن فرزندم بیش از حد انتظار من ، درد سرهایی را ایجاد کرده است.
48- بنظرمی رسدکه مراقبت از فرزندم بسیار سخت تر از اغلب بچه های دیگراست.
49- فرزندم دائم به من آویزان است.
50- خواسته های فرزندم از من ، بیشتر از اغلب بچه های دیگر است.
51- بدون برخورداری از کمک دیگران ، نمی توانم تصمیم بگیرم.
52- مشکلات من در بزرگ کردن فرزندانم بسیار بیشتر از حد انتظار است.
53- از والد بودن (پدر یا مادر) لذت می برم.
54- وقتی می خواهم فرزندم کاری را انجام دهد یا انجام ندهد ، احساس می کنم که دراغلب مواقع موفق هستم.
55- وقتی آخرین فرزندم را از بیمارستان به خانه آوردم ، احساس کردم نمی توانم آنطور که فکر می کردم از وی مراقبت کنم و به کمک احتیاج داشتم.
56- اغلب احساس می کنم که نمی توانم کارها را به خوبی انجام دهم.
57- وقتی به خودم به عنوان یک والد فکر می کنم عقیده دارم که :
1) می توانم از عهده اغلب چیزها به خوبی برآیم.
2) نمی توانم از عهده اغلب چیزها به خوبی بر آیم.
3) گاهی تردید دارم اما فکر می کنم که از عهده اغلب چیزها بدون هیچ مسئله ای بر آیم.
4) تردید دارم که بتوانم از عهده کارها برآیم.
5) فکر نمی کنم که به هیچ وجه بتوانم از عهده کارها برآیم.
58- احساس می کنم که من :
1) والد بسیار خوبی هستم.
2) بهتر از یک والد متوسط هستم.
3) یک والد متوسط هستم.
4) یک والد خوب نیستم.
5) کسی هستم که برای والد بودن مشکلاتی دارد.
59- بالاترین سطح تحصیلی خود را (مادر) مشخص کنید.
مادر :
1) کلاس اول تا سوم راهنمایی.
2) کلاس سوم راهنمایی تا دیپلم.
3) مدرسه حرفه ای یا هر فوق دیپلم دیگر.
4) لیسانس.
5)فوق لیسانس یا رشته های تخصصی.
60- بالاترین سطح تحصیلی خود را (پدر) مشخص کنید.
پدر :
1) کلاس اول تا سوم راهنمایی.
2) کلاس سوم راهنمایی تا دیپلم.
3) مدرسه حرفه ای یا هر فوق دیپلم دیگر.
4) لیسانس.
5) فوق لیسانس یا رشته های تخصصی.
61- فهمیدن آنچه که فرزند شما می خواهد یا نیاز دارد ، تا چه اندازه ای برای شما آسان است.
1) خیلی آسان.
2) آسان.
3) گاهی آسان.
4) بسیار سخت.
5) معمولا نمی توانم مسئله را بفهمم.
62- خیلی طول می کشد تا والدین به احساسات گرم و صمیمی نسبت به فرزند خود دست یابند.
63- من انتظار داشتم که احساساتم نسبت به فرزندم ، گرم تر و صمیمی تر از احساس کنونی ام باشد و این مسئله مرا ناراحت می کند.
64- گاهی فرزندم فقط برای اینکه مرا آزار دهد ، کارهای ناراحت کننده می کند.
65- وقتی جوان بودم بغل کردن یا مراقبت از کودکان هرگز برایم راحت نبود.
66- فرزندم می داند که من مادر (یا پدر) او هستم و از من بیش از دیگران انتظار دارد.
67- تعداد فرزندان من در حال حاضر خیلی زیاد است.
68- بیشتر وقت زندگی من ، صرف کارهایی برای فرزندم می شود.
69- هرگز انتظار نداشتم بخش عمده ای از زندگیم را برای رفع احتیاجات فرزندم صرف کنم.
70- احساس می کنم که مسئولیت هایم به عنوان والد (مادر یا پدر) مرا در دام خود اسیر کرده است.
71- اغلب احساس می کنم که زندگیم وقف ارضای نیازهای فرزندم شده است.
72- از وقتی این بچه به دنیا آمده نتوانسته ام کارهای جدید و متفاوتی را انجام دهم.
73- از وقتی بچه دار شده ام احساس می کنم که هرگز نتوانسته ام کارهای مورد علاقه ام را انجام دهم.
74- به سختی می توانم در منزلمان جایی را پیدا کنم تا در آنجا تنها باشم.
75- وقتی درباره خودم به عنوان والد (مادر یا پدر) فکر می کنم اغلب احساس بدی بدی نسبت به خودم دارم یا احساس گنهکاری می کنم.
76- در مورد آخرین لباسی که برای خودم خریدم احساس ناراحتی می کنم.
77- وقتی فرزندم بیش از حد ناراحتی یا بد رفتاری می کند ، خود را مسئول می دانم و مانند این است که کاری را به درستی انجام نداده ام.
78- هر بار که فرزندم اشتباهی می کند ، خود را واقعا مقصر می دانم.
79- اغلب درباره چگونگی احساسم نسبت به فرزندم ، احساس گناه می کنم.
80- چیز های بسیار کمی درمورد زندگیم مرا نگران می کنند.
81- پس از ترک بیمارستان با نوزادم ، غمگین تر و افسرده تر از آن بودم که انتظار داشتم.
82- وقتی نسبت به فرزندم عصبانی می شوم در نهایت احساس گناه می کنم و این احساس مرا ناراحت می کند.
83- تقریبا یکماه پس از آنکه فرزندم را از بیمارستان به خانه آوردم ، احساس کردم که بیش از حد انتظار غمگین و افسرده ام.
84-از وقتی فرزندم به دنیا آمده ، از کمک و حمایت همسرم (یا دوستانم) در حدی که انتظار داشتم برخوردار نبوده ام.
85- بچه دار شدن، بیش از حد انتظار، مشکلاتی در روابط با همسرم ایجاد کرده است
86- از وقتی بچه دار شده ام من و همسر (یا دوستانم) نتوانسته ام بسیاری از کارها را با هم انجام دهیم.
87- از وقتی بچه دار شده ام من همسرم ، آنطور که از یک خانواده انتظار می رود ، اوقات زیادی را با هم نمی گذرانیم.
88- از وقتی آخرین فرزندم به دنیا آمده است به مسائل جنسی رغبت کمتری دارم.
89- بنظر می رسد که بچه دار شدن ، تعداد مسائلی را که با خانواده همسرم و خویشاوندان داشته ایم افزایش داده است.
90- بچه داشتن ، پر خرج تر از بوده است که انتظار داشتم.
91- من احساس می کنم که تنها و بدون دوست هستم.
92- وقتی به مهمانی می روم معمولا انتظار ندارم که به من خوش بگذرد.
93- رغبت و توجه من نسبت به دیگران ، مانند گذشته نیست.
94- اغلب احساس می کنم که افراد همسالم از معاشرت با من خوششان نمی آید.
95- وقتی در مراقبت با فرزندم با مشکلی مواجه می شوم ، افراد زیادی هستند که می توانم از آنها کمک یا راهنمایی بخواهم.
96- از وقتی بچه دار شده ام کمتر می توانم دوستانم را ببینم یا دوستان جدیدی پیدا کنم.
97- در شش ماه گذشته ، بیمار تر از معمول بوده ام و یا بیش از معمول درد و رنج داشته ام.
98- از لحاظ جسمانی حالم اغلب خوب است.
99- بچه دار شدن ، تغییراتی را در من ایجاد کرده.
100- چیزها برایم مانند گذشته لذت بخش نیست.
101- از وقتی بچه دار شده ام.
1) اغلب بیمار بوده ام.
2) حالم زیاد خوب نبوده.
3) نسبتا فرقی نکرده است.
4) وضع سلامتم تغییری نکرده است.
5) وضع سلامتم بهتر شده است.